Hur många vill du anmäla?

Grunduppgifter

Genius 2022

En konferens om jämställdhet

Datum och tid
2 juni

Plats
Karlstad CCC

Du bokar nu en av de 400 kostnadsfria platserna. Om du uteblir utan avanmälan debiteras du dock 500 kr. Vi ber dig därför fylla i faktureringsuppgifter.

Anmälan
Fyll i dina uppgifter nedan.

Person 1

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Jag godkänner allmänna villkor*Användaravtal

Person 2

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 3

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 4

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 5

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 6

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 7

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 8

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 9

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 10

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 11

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 12

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 13

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 14

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 15

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 16

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 17

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 18

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 19

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 20

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 21

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 22

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 23

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 24

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 25

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 26

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 27

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 28

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 29

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Person 30

Förnamn*

Efternamn*

Företag/organisation*

Jobbtitel*

E-post*

Bekräfta e-post*

Kön*

Mobilnummer*

Kost

Vegetarisk

Laktosfri

Glutenfri

Allergier

Tillgänglighet

Behov av anpassning i lokal

Övrig information

Fakturauppgifter

Organisationsnummer (anmäler du dig som privatperson skriv: privat)*

Kostnadsställe/referens*

Fakturaadress*

Postnummer*

Postort*

Meddelande

Allmänna villkor

GDPR
När du anmäler dig någon av Region Värmlands kurser eller konferenser överlämnar du vissa personuppgifter till oss. Dessa uppgifter hanterar vi enligt de regler som föreskrivs i dataskyddsförordningen. Dataskyddsförordningen är en lag som gäller i alla EU:s medlemsländer från och med den 25 maj 2018.
Klicka här för att läsa om hur Region Värmland behandlar dina personuppgifter.

Avgift och avbokning
Deltagandet på dagen är avgiftsfritt.
Om avbokning inkommer till Region Värmland efter den sista anmälningsdag och ersättare ej deltar debiteras en avgift på 500 kr per person för att täcka utgifterna för lunch och fika. Vid frånvaro debiteras en avgift på 500 kr. Mervärdeskatt tillkommer. Betalningsfristen är 30 dagar. Eventuell avbokning ska alltid ske skriftligt.

OBS! Tänk på att du ska uppge organisationsnummer och fullständig fakturaadress med referens. Den fakturaadress du uppger är den adress fakturan skickas till, vid felaktig fakturaadress debiteras 150 kr.

Inställd kurs
Region Värmland har rätt att ställa in en kurs varvid alla eventuellt inbetalda avgifter återbetalas. Ersättningar därutöver utbetalas ej.

Kursinnehåll
Region Värmland reserverar sig för eventuella ändringar i programmet.