Venös insufficiens

Patofysiologin bakom venös insufficiens är ett ökat ventryck med två orsaker.

1. Reflux (flöde i retrograd riktning) p g a bristande klaffunktion i venerna.

2. Obstruktion (avflödeshinder p g a t ex trombosrester) i vensystemet som förhindrar optimalt återflöde.

Orsaken till ytlig venös insufficiens är ännu ej helt klarlagd, men troligen en bindvävsdefekt i venväggen. Longitudinella duplexstudier har visat att varicer kan utvecklas från olika ytliga vener, men vanligen i grenar till vena saphena magna eller parva för att sedan på sikt drabba själva stamvenen.

Djup venös insufficiens kan bero på kongenitala defekter i klaffar eller blodkärlen men vanligaste orsaken är tidigare genomgången djup ventrombos, ofta finns då även ytlig insufficiens som kan vara behandlingsbar i selekterade fall.

• Hereditet

• Graviditet

• Hög ålder

• Obesitas

• Stående arbete

• Tidigare DVT

Venös insufficiens kan indelas enligt den internationella CEAP-klassifikationen (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad. Observera att denna klassifikation inte är avsedd för prioritering, detta då patienter utan hudförändringar kan ha avsevärda symtom som inskränker arbetsförmåga och livskvalitet, och patienter med hudförändringar inte alltid har besvär eller ökad risk för bensår. Inte heller är CEAP avsett för uppföljning av behandlingsresultat, då t ex en patient med hudförändringar ofta har dem kvar även efter lyckad behandling och avsaknad av symtom.

De flesta patienter har inga symtom alls. Upprepade vetenskapliga studier har visat att det är dålig korrelation både mellan symtom och kliniska tecken, och mellan utbredning av varicer och förekomst av bensymtom som tyngdkänsla, värk, klåda och kramper.

Samtidigt visar flera studier att varicerkirurgi medför signifikant förbättring av livskvalitet hos många varicerpatienter och att det är samhällsekonomiskt lönsamt att operera även patienter utan hudförändringar. I vissa fall är det svårt att förutse vilka patienter som kommer att få symtomlindring av varicerkirurgi. Om symtomen lindras av kompressionsstrumpor kan det tyda på venös orsak. Vid övervikt och inaktivitet kan symtomen avsevärt förbättras av livsstilsförändringar. Stillasittande, långvarigt stående och dåligt utvecklad vadmuskulatur förvärrar symtomen.

Venösa bensår kan i vissa fall även ha en arteriell komponent, är denna kritisk bör arteriell intervention övervägas primärt samtidigt som enbart venös intervention ofta leder till sårläkning.

• Ödem orsakad av hjärtsvikt, hypoalbuminemi, Lymfödem , lipödem, läkemedelsbiverkan, efter frakturer och ortopediska ingrepp samt vid inaktivitet

• Hyperpigmentering av andra orsaker

• Arteriella sår/blandsår (venös och arteriell etiologi)

• Vaskulit och andra ovanliga sårdiagnoser (se vårdprogram och personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för svårläkta sår)

• Diabetesfotsår

• Höft- och knäledsartros

• Ischias

• Polyneuropati

• Restless legs syndrome (RLS)/Willis-Ekbom Disease (WED)

• Morbid obesitas

Anamnes

• DVT eller riskfaktor för DVT

• Tidigare blödning från varicer eller tromboflebiter

• Tidigare varicerkirurgi eller injektionsbehandling

• Aktuellt eller tidigare bensår eller venösa eksem

• Aktuella besvär

Status

• Allmän status

• Förekomst av varicer, hudförändringar såsom hyperpigmentering och/eller eksem, ödem och bensår som sker typiskt kring maleolerna och på underbenen till skillnad från arteriella sår som oftast uppträder mer distalt på tårna.

• Uteslutande av differentialdiagnoser

• Perifert pulsstatus

Bilddiagnostik

Venduplex (Ultraljud med färgkodad doppler) är hörnstenen vid utredning av venös insufficiens. Med denna teknik kan man i detalj beskriva eventuell reflux, obstruktion samt perforanter. Oftast kan även översiktlig kartläggning av det djupa vensystemet göras med duplex. Någon ytterligare utredning krävs vanligtvis ej vid misstanke om ytlig venös insufficiens.

Vid klinisk misstanke om djup venös insufficiens och inkonklusiv duplexundersökning används ofta CT eller MR flebografi för kartläggning. Dessa tekniker kan avslöja såväl varicer i bäckenet samt obstruktioner i v. iliaca och v. cava som bakomliggande orsaker till venös insufficiens.

Grunden i behandlingen är alltid kompression, i okomplicerade fall med kompressionsstrumpor, och vid bensår vanligen med kompressionslindning.

Eradikering av ytlig venös insufficiens är aktuell vid symtom och kliniska fynd som bedöms orsakade av duplexverifierad venös hypertension. Grundprincipen för de kirurgiska behandlingsalternativen som finns vid ytlig venös insufficiens är att avlägsna refluxproblematiken. Detta görs vanligen med flera metoder samtidigt där kateterburna tekniker, vanligen laserabladering eller radiofrekvensabladering (”mikrovågsteknik”) används för större vener eller perforanter, och varikösa grenar behandlas med mikroflebektomier eller sklerosering. De kateterburna teknikerna genomförs genom att i lokalbedövning punkteras venen som skall behandlas under ultraljudsvägledning. Venen punkteras helst vid lägsta refluxpunkt, om det då finns risk för skador på näraliggande nerv kan en del av venen istället behandlas med sklerosering. Med Seldingerteknik införs en ledare i det aktuella kärlet. Man kan sedan föra in behandlingskatetern (laser, RF) och positionera denna i nivå med konfluensen (d v s VSM inmynning i v. femoralis alternativt VSP inmynning i v. poplitea). Under ultraljudskontroll utförs sedan abladeringen.

Som alternativ till behandling av stamven finns kateterledd sklerosering med eller utan kombination med mekanisk påverkan, men dessa metoder har sämre långtidsresultat. Behandlingsplan ska skräddarsys för den individuella patienten – habitus, övrig anamnes och utbredning av reflux.

Kataterburna behandlingar utförs oftast polikliniskt och patienterna kan återgå omedelbart till normala aktiviteter.

Om minimalinvasiva metoder ej är tillämpliga, kan man kirurgiskt avlägsna den drabbade huvudstammen (s k hög underbindning och stripping) i kombination med lokala excisioner av ytliga varicer. Detta var tidigare förstahandsmetod men används nu alltmer sällan.

• Anamnes och status, se rubrik Utredning

• Allmän bedömning av patientens status

• Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia

• Resultat av utförd venös duplex om sådan finns, men observera att duplex inte behöver beställas före remiss till enhet som utför varicerbehandlingar då duplex vanligen utförs i samband med nybesök där.